Introduction

Les explorations fonctionnelles regroupent un ensemble d’épreuves médico-techniques permettant de confirmer, d’orienter ou d’affiner un diagnostic, un suivi thérapeutique ou une prise en charge.

Équilibre et posture

Le pôle de compétence fonctionnelle (PCF) de la posture et de l’équilibre du Rehazenter est dédié à l’évaluation et à la prise en charge des personnes présentant des troubles de la fonction de l’équilibration ou qui demandent une amélioration de la performance dans ces domaines. Les indications d’une telle prise en charge sont :

– les troubles de l’équilibration au sens large,
– les séquelles fonctionnelles des lésions neurologiques centrales et périphériques,
– les pathologies vestibulaires et les vertiges,
– la cinétose ou mal des transports,
– les troubles neurovisuels,
– etc.
Les pathologies traumato-orthopédiques ou sportives (prothèses de hanche / genou, traumatismes et amputations du membre inférieur) sont prises en charge, de même que les troubles de la posture statique et dynamique.
L’offre de service est à disposition de l’ensemble des médecins et autres professionnels de santé du Rehazenter ou externes à l’institution.
Ce pôle de compétence est constitué d’une équipe de thérapeutes de différentes disciplines (médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, psychomotricien, orthoptiste et thérapeute en Activités Physiques Adaptées) qui opèrent de façon pluri et interdisciplinaire.
Le spectre de fonctionnement de ce pôle s’étale entre :
– Le parcours de soins complet du patient au sein du groupe, débutant par une consultation du médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation spécifique aux troubles d’équilibre et de vertiges, puis s’enchaine habituellement par des bilans instrumentaux, la prise en charge adaptée par les différents membres de l’équipe selon un mode pluri et interdisciplinaire.
– Des bilans de posturographie/stabilométrie ponctuels effectués par les membres de ce groupe à la demande d’une équipe thérapeutique au cours d’un parcours de soin d’un patient externe au pôle.
Le parcours de soins complet est piloté par le médecin spécialiste en Médecine Physique et de Réadaptation. La prise en charge par l’équipe pluri et interdisciplinaire se déroule en individuel ou en groupe, elle inclue différentes approches en fonction de la pathologie et surtout du résultat des bilans cliniques et fonctionnels faits au préalable.
Au bout de six semaines, l’équipe se réunit pour faire une synthèse sur l’évolution du patient et décider de la suite (adaptation de la prise en charge, fin de traitement).
Sur le plan opérationnel, le pôle fonctionne habituellement dans des locaux spécifiques qui permettent de mettre en jeu les différentes entrées sensorielles et réponses posturales. Les moyens d’explorations instrumentales et de rééducation mis à disposition sont :
– La posturographie/stabilométrie dynamique informatisée (Equitest©, Multitest©, Satel©), logiciel Posturo-Pro
– La Vidéonystagmographie, le Fauteuil Rotatoire,
– La mesure de la verticale et de l’horizontale subjective, de l’acuité visuelle dynamique,
– Logiciel pour Rééducation en réalité visuelle augmentée contrôle asservi par plate-forme multitest,
– Stimulation optocinétique, système de projection vidéo 2D,
– Bilans fonctionnels de l’équilibre ainsi que l’utilisation de matériel de kinésithérapie classique,
– Travail spécifique en orthoptie (stabilisation du regard, troubles de la motricité oculaire conjuguée, prismes)
– En psychologie (gestion du stress, autohypnose)
– En ergothérapie, évaluer le risque de chute et la peur de chuter, ainsi que la répercussion des troubles de l’équilibre dans les différentes activités de la vie quotidienne. Trouver des stratégies de prévention adaptées à chacun, tant au niveau personnel qu’au niveau de l’environnement intérieur et extérieur (visite à domicile, apport d’aide technique, visite sur le lieu de travail, etc.). L’objectif est de préserver l’autonomie et l’indépendance de chaque personne dans son quotidien.
– Prise en charge en groupe en activités gymniques adaptées par un travail de l’équilibre statique et dynamique, dans des situations de parcours ou jeux collectifs adaptés,
– Psychomotricité : Bilans psychomoteurs portant sur différents items, notamment le schéma corporel, les coordinations / dissociations dynamiques et statiques, l’espace, le temps, etc. S’en suit une éventuelle prise en charge, en individuelle ou en groupe, répondant aux différents objectifs déterminés lors du bilan, à l’aide de divers moyens : relaxation (prise de conscience corporelle, gestion des émotions, etc.), parcours moteurs (équilibre, coordination, etc.), expression corporelle (mime, théâtre, danse, etc.), etc.

Exploration quantifiée du mouvement et de la posture

Analyse quantifiée de la marche

La marche est une activité essentielle de l’être humain. Elle permet à tout un chacun de se déplacer de manière autonome et en toute indépendance. Cependant, la marche est une activité complexe nécessitant, avant d’arriver à maturité, un apprentissage de plusieurs années. Une fois arrivée à maturité, la marche devient une activité « automatique » ne demandant plus d’attention particulière et se décomposant en une série de mouvements qui se répètent selon un cycle bien précis. L’automatisation de cette activité a facilité son étude, principalement en permettant de mesurer et d’établir des normes biomécaniques dans les trois plans de l’espace de la marche normale. L’établissement de normes est primordial pour l’étude d’un mouvement car elle permet une comparaison en vue de l’étude d’un mouvement pathologique.

L’analyse quantifiée de la marche permet ainsi d’effectuer une étude en trois dimensions d’une marche pathologique et de la comparer à des normes préalablement établies.

Lors d’une analyse quantifiée de la marche, les variables cinématiques, cinétiques et électromyographiques sont étudiées. De plus, nous pouvons compléter cette analyse quantifiées de la marche par la mesure de la dépense énergétique durant la marche.

Les variables cinématiques permettent de décrire le mouvement et notamment le déplacement, la vitesse et l’accélération linéaire et angulaire des différents segments du corps. Les mouvements des différents segments sont étudiés à l’aide d’un matériel opto-électronique, constitué de six caméras infra-rouges. Ces caméras vont permettre de localiser et de suivre le déplacement en 3 dimensions de balises réfléchissantes, collées à des endroits anatomiques précis du corps. En reliant ces points entre eux, on dispose d’une reconstruction en « bâtons », représentant les déplacements des différents segments du corps. A partir des déplacements ainsi calculés, on peut quantifier les déplacements linéaires et angulaires de chaque segment les uns par rapport aux autres et déterminer par intégrations successives les différentes vitesses et accélérations.

Les variables cinétiques permettent de déterminer les forces qui engendrent le mouvement. Pour ce faire, on utilise des plates-formes de force qui vont permettre, à l’aide des données cinématiques préalablement mesurées, de calculer les moments (défini par le produit de la force par la distance entre le vecteur force et le centre articulaire) au niveau de chaque articulation et les puissances (défini par le produit du moment articulaire et la vitesse angulaire) qui y sont développées.

Les données cinématiques et cinétiques sont exprimées sous forme de courbes, courbes qui sont, comme expliqué précédemment, comparées à des normes.

Les données électromyographiques sont recueillies le plus souvent à l’aide d’électrodes de surface collées sur la peau, ce qui nous renseigne sur les moments d’activité des muscles analysés durant le cycle de marche. En comparant le pattern d’activité recueilli à des normes, il nous est possible de repérer les muscles ayant une activité délétère durant la marche. En outre, des électrodes implantées dans les muscles peuvent être utilisées afin de recueillir soit l’activité électrique de muscles situés en profondeur (Tibial postérieur, Ilio-psoas) soit l’activité des différents chefs d’un même muscle (le quadriceps, par exemple) afin de repérer le chef ayant une activité anormale.

L’ensemble de ces données nous permet de quantifier des données biomécaniques liées à la marche et permet d’identifier de manière relativement précise les anomalies ainsi que le ou les muscles dont l’activité inappropriée entraîne un dysfonctionnement.

De cette manière, nous pouvons définir si les anomalies sont liées soit à une faiblesse musculaire, soit à une hypertonie spastique, soit à des co-contractions de muscles agoniste-antagoniste entraînant un enraidissement articulaire.

Ces résultats vont nous permettre dans certains cas de proposer une thérapeutique médicale (toxine botulique) ou chirurgicale (implantation de pompe à Baclofène en intrathécale, allongement musculaire, ostéotomie de réaxation osseuse, etc.).

Outre le potentiel diagnostique de cet examen, l’analyse quantifiée de la marche est également un puissant examen d’évaluation. En effet, nous utilisons beaucoup cet examen afin d’évaluer les répercussions qu’aurait sur la marche l’inactivation d’un ou plusieurs muscles, obtenue à l’aide d’un bloc neurologique moteur ou dans une moindre mesure une injection de toxine botulique. Une fois la preuve faite que la marche est améliorée par de tel geste, nous pouvons conseiller avec plus de certitude la réalisation de gestes chirurgicaux, ayant des résultats définitifs mais irréversibles.

Déroulement d’une analyse quantifiée de la marche :
Durée : 2 à 3 heures selon les difficultés d’acquisition que l’on rencontre durant l’examen.

Examen clinique des membres inférieurs et de la marche, dans lequel les amplitudes des différentes articulations, la force et la spasticité des différents muscles sont évaluées.
La marche est filmée.
Appareillage du patient : les balises réfléchissantes sont placées sur des sites anatomiques précis et des électrodes d’électromyographie sont collées sur les muscles dont on veut étudier l’activité durant la marche.
Acquisition des données biomécaniques durant la marche : plusieurs acquisitions (une dizaine) sont nécessaires afin de pouvoir calculer des moyennes.
Reconstruction du modèle par le médecin afin de pouvoir obtenir et interpréter les courbes de cinématique, de cinétique et d’électromyographie.

La dépense énergétique nous permet de mesurer l’énergie consommée durant la marche. La mesure de ce coût métabolique est réalisée suivant la méthode classique de calorimétrie indirecte, en circuit ouvert, et est réalisée à l’aide d’un spiromètre. La méthode calorimétrique indirecte consiste à évaluer la dépense énergétique à partir de la mesure de la consommation d’oxygène et de la production de gaz carbonique. Cette méthode est basée sur le fait qu’au cours de l’exercice physique, l’ensemble des réactions produisant de l’énergie résulte de l’oxydation des atomes de carbone et d’hydrogène et de leur transformation en gaz carbonique et en eau. En physiologie à l’effort, la spirométrie est généralement réalisée en circuit ouvert, le sujet inspirant l’air ambiant dont la composition est constante (20.93% d’oxygène, 0.03% de gaz carbonique, 79.04 % d’azote et de gaz inerte). La mesure du débit ventilatoire expiratoire et de la concentration en O2 et CO2 des gaz expirés permet de déterminer la consommation d’O2 et la production de CO2.

Dans notre laboratoire nous utilisons un spiromètre équipé d’analyseur d’O2 de type paramagnétique (QUARK, Cosmed, Italie,Polar), ne pouvant être déplacé et imposant d’effectuer l’analyse soit sur cyclo-ergomètre soit sur tapis roulant.

Explorations électrophysiologiques

L’exploration neuromusculaire permet d’étudier le système nerveux central et périphérique, les muscles et la jonction neuromusculaire (contact entre le neurone et le muscle). Les examens réalisés ne nécessitent pas de préparation particulière et durent environ une demi-heure, parfois une heure pour une exploration complète.

L’évaluation s’appuie sur différentes techniques :
L’électromyographie s’effectue en utilisant des électrodes qui sont placées à la surface du corps, constituées parfois de fines aiguilles positionnées dans le muscle que l’on désire étudier. Cet examen permet de détecter l’activité musculaire spontanément, au repos ou au moment de l’activité du muscle. Le tracé qui est obtenu est appelé « électromyogramme »
Les épreuves de stimulo-détection permettent de mesurer la vitesse de conduction des fibres nerveuses sensitives ou motrices, de détecter et de localiser, au sein du système nerveux central ou périphérique, la lésion suspectée.
Les potentiels évoqués sensitifs ou moteurs sont des techniques de stimulo-détection qui apportent une vue d’ensemble du ou des niveaux de dysfonctionnement du système nerveux central et/ou périphérique.

Les indications des explorations neurophysiologiques : ces examens sont indiqués devant une suspicion d’affection neuro-musculaire, essentiellement en présence d’une paralysie mais aussi d’un trouble de la sensibilité. Les examens orientent le diagnostic dans les champs variés de la neurologie, de l’orthopédie, de la neuro-chirurgie, de la rhumatologie, de la réanimation, de l’urologie et de la médecine physique et réadaptation.

L’objectif premier de ces explorations est d’optimiser nos propositions de traitement et de revalidation fonctionnelle par le biais d’un diagnostic et d’un décodage précis de l’affection neuro-musculaire.

Explorations neuro-urodynamiques

Dès 1992, le Centre National de Rééducation Fonctionnelle et de Réadaptation de Luxembourg a souhaité développer la prise en charge de dysfonctionnements vésico-sphinctériens essentiellement d’origine neurologique.

Cette prise en charge comportait un temps d’évaluation avec les examens urodynamiques et électrophysiologiques et un temps thérapeutique orienté essentiellement vers l’éducation à l’auto-sondage intermittent. Le Service d’Evaluation et Suivi Sexo-Neuro-Urologique (SESSNU) était mis en place.

Rapidement, nos intérêts et les demandes des patients se sont étendus à la sphère sexuelle, avec les mises au point de troubles érectiles et éjaculatoires. Notre action était là encore double, à la fois évaluative et thérapeutique : explorations électrophysiologiques, éducation aux injections intracaverneuses, prélèvement de sperme par vibromassage.

En 2007, suite à l’emménagement dans nos nouveaux locaux, nous avons développé, en collaboration avec l’équipe de radiologie de l’Hôpital Kirchberg, la réalisation de bilans radiologiques dynamiques, les Uretro-Cystographies Rétrogrades et clichés Mictionnels (UCRM).

Enfin, depuis début 2010, nous disposons d’un équipement permettant la réalisation au sein de l’établissement d’examens cystoscopiques diagnostiques, en collaboration avec le service d’urologie du Centre Hospitalier de Luxembourg.

L’apport de ces différentes approches et techniques nous permet à ce stade de disposer d’une plate-forme permettant l’évaluation de l’ensemble de la sphère pelvi-périnéale et de ses trois fonctions, urinaire, ano-rectale et sexuelle, et de proposer une prise en charge cohérente et intégrée au handicap global.

Dans le cadre de ces développements, le SESSNU laisse sa place à une nouvelle unité dénommée unité d’évaluation pelvi-périneale (UdEPP).

Prestations médico-techniques :

Bilan Urodynamique : cet examen permet d’étudier le fonctionnemnent vésico-sphinctérien dans le cadre de phénomènes d’incontinence ou de dysurie. Il mesure les pressions intra-vésicale et sphinctérienne générées lors d’un remplissage à l’eau, réalisé via une sonde placée en intra-vésical. L’enregistrement concomitant de l’activité électrique du sphincter strié urétral permet d’évaluer le degré de coordination entre la vessie et le sphincter. Cet examen est toujours couplé à un calendrier mictionnel, qui permet le suivi au quotidien, dans des conditions écologiques, du comportement urinaire.
Manométrie ano-rectale : cet examen permet d’évaluer le fonctionnement ano-rectal . Il mesure les pressions au sein du canal anal, dans sa partie haute (sphincter interne lisse) et basse (sphincter externe strié) dans trois conditions : repos, réponse au remplissage d’un ballonnet intra-rectal, et demandes d’efforts de retenue.

Cette exploration s’inscrit dans les mises au point de constipation et d’incontinence anale.

Bilan électrophysiologique périnéal : l’atteinte des voies nerveuses sacrées s’accompagne d’altération des fonctions vésicale, sexuelle, et rectale. Ces explorations électrophysiologiques (EMG – Vitesses de conduction – Potentiels Evoqués Somesthésiques Nerf Honteux Interne (PESNHI)) permettent d’objectiver l’existence d’une lésion des voies neurologiques destinées aux organes pelvi-périnéaux. Des Potentiels évoqués végétatifs complètent le bilan.
Par ailleurs, la proximité immédiate de la salle de radiologie permet de coupler dans d’excellentes conditions les examens urodynamiques aux bilans radiologiques dynamiques (Urétro-Cystographie Rétrograde et Mictionnelle – UCRM).
Examens cystoscopiques diagnostiques : évaluation du retentissement des dysfonctionnements neuro-urologiques sur le statut vésico-urétral.